O tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), como as terapias abrangidas e o número de sessões, vem sendo alvo de constante debate nos tribunais estaduais e no Superior Tribunal de Justiça (STJ) diante de inúmeras negativas indevidas de cobertura, na maioria das vezes pelo fato de que referido tratamento muitas vezes não é oferecido na rede credenciada do plano de saúde, ou devido à necessidade de número ilimitado de sessões ou de terapias “menos convencionais” prescritas pelo médico responsável pelo tratamento, como a musicoterapia e a equoterapia, o que geralmente também não é admitido pelo plano.
Isso porque o tratamento do Transtorno do Espectro Autista é multidisciplinar e pode envolver a necessidade de terapias de diferentes searas, como, por exemplo, psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional, psicopedagogia, educação física, musicoterapia e equoterapia, o que muitas vezes gera uma resistência na cobertura pelo plano de saúde ou até a inexistência de todas as terapias na rede credenciada.
Com a superveniência de recentes manifestações da ANS, o tratamento para o autismo está cada vez mais amplo e ilimitado, sendo que em junho de 2022 referida Agência aprovou uma normativa (RN nº 539/2022) que amplia regras de cobertura para diversos transtornos globais de desenvolvimento, inclusive o autismo, passando a ser obrigatória a cobertura através de qualquer técnica ou método prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, além de ter previsto no anexo II do Rol da ANS que as terapias também englobem sessões ilimitadas para todos os transtornos globais de desenvolvimento, como é o caso do Transtorno do Espectro Autista.
E é justamente nesse momento que surge uma atuação cada vez mais importante do Superior Tribunal de Justiça na garantia da cobertura de diversas terapias para o tratamento ao Transtorno do Espectro Autista, nos termos da prescrição pelo médico assistente.
Destaca-se, assim, a reiteração de entendimentos do STJ de grande valia para a garantia desse tratamento multidisciplinar, imprescindível para o desenvolvimento do paciente, como a compreensão da cobertura obrigatória da psicoterapia pelo método ABA sem limitação de sessões, bem como de terapias como a psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia.
Em julgado de 21/03/2023, o STJ, em importante decisão de relatoria da Ministra Nancy Andrighi a respeito do tratamento multidisciplinar ao Transtorno do Espectro Autista, entendeu que é abusiva a negativa de cobertura de referido tratamento pelo método escolhido pela equipe que atende o paciente como mais adequado ao caso concreto, mitigando a taxatividade do rol da ANS, tendo em vista que já houve diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista, e de favorecer seu tratamento integral e ilimitado.
Inclusive, quando o plano de saúde não oferta rede credenciada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, o STJ já proferiu precedente no sentido de que o usuário tem direito ao reembolso integral das despesas realizadas, sem a limitação aos preços e tabelas contratados com o plano de saúde para a hipótese de reembolso (REsp 1.969.308/SP, Relator: Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, 02/08/2022).
Portanto, felizmente há um movimento nacional, tanto da ANS quanto dos próprios tribunais estaduais e do STJ, para garantir a ampla cobertura ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sem limitações indevidas no tocante às terapias prescritas e quantidade de sessões, a fim de possibilitar o mais amplo e completo tratamento multidisciplinar aos pacientes.
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